様式第1号(第2条関係)

〒

　　年度分の所得調査について

　国民健康保険税の適正な賦課を行うため，あなたの　　年中(　　年1月1日～12月31日)の総収入を右の申告書に記入の上提出してください。
　　年　　月　　日
　　茨城県東茨城郡茨城町大字小堤1080番地
　　茨城町　　　部　　　課
　　電話029(292)1111　内線

◎　提出期限　　　　年　　月　　日まで
◎　提出先　　　茨城町　　　部　　　課
◎　申告書は，必ず提出してください。
　　提出されないと国保税が軽減の対象となる場合，その恩恵を受けることができません。	【　　　　年分】	国民健康保険所得申告(調査)書	
	　　年　　月　　日
世帯主　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　(　　　)　　　　	
	　1　収入のあった方	国保番号　　　	
	　	氏名
種類	生年月日　年　月　日	生年月日　年　月　日	生年月日　年　月　日	
		給与収入・賃金	　	　	　	
		年金	厚生・共済国民年金	　	　	　	
			遺族年金	　	　	　	
			障害年金	　	　	　	
		営業	収入	　	収入	　	収入	　	
		不動産	経費	　	経費	　	経費	　	
		その他の事業	所得	　	所得	　	所得	　	
		利子
配当
その他	　	　	　	
		扶養者名	　	　	　	
	◎　　　年分の源泉徴収票・給与支払証明書をお持ちの方は，それを提出してください。
　2　収入のなかった方	
	　	1　仕送り
2　扶養	仕送り者又は扶養者の住所・氏名	　	
		その他	　	
	　3　所得税，住民税の申告の有無(該当する区分に○印又は記入してください。)
　　　1　申告した　　　　2　未申告　　　　3　他市区町村で申告(　　　　市区町村)