様式第4号(第4条関係)
国民健康保険税減免申請書

年　　月　　日　　

　　茨城町長　　　　あて

納税義務者　住所　　　　　　　　　　　
　氏名
個人番号　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり減免を受けたいので，申請いたします。	
年度	期別	税額	減免を受けようとする金額	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
合計	　	　	
減免を受けようとする理由	　	

扱者の意見	　	
	　	扱者