様式第8号(第5条関係)
過誤納金還付決議書兼領収書　　　　　　　　　整理NO.　　　　　　
　	起票	年　　　月　　　日	

様　　　

国民健康保険税(　　)	会計管理者	会計課長	部長	　	
	　	　	　		
	課長	課長補佐	係長	係	
	　	　	　	　	
　　　　年度　　国保会計	科目	款	項	目	節	
		　	　	　	　	
年度	税目	納税通知書番号	請求事由	
　	　	　	　	
税額	期別	納付年月日	正当額	既納額	過納額	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	
　	還付請求金額	　	

上記の金額を請求します。

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

上記の金額を領収しました。

　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	金融機関名	　	
	支店名	　	
	預金種目	　	口座番号	　	
	　預金口座名義人名	　	
	　	
	　	支払日	　　課受付	
		　	　	
茨城町会計管理者宛　

過誤納金還付整理票　　　　　　　　　　　　整理NO.　　　　　　
　	起票	年　　　月　　　日	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

国民健康保険税(　　)
　　　　年度　　国保会計	科目	款	項	目	節	
		　	　	　	　	
年度	税目	納税通知書番号	請求事由	
　	　	　	　	
税額	期別	納付年月日	正当額	既納額	過納額	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	
　	還付請求金額	　	

上記の金額を請求します。

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

上記の金額を領収しました。

　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	金融機関名	　	
	支店名	　	
	預金種目	　	口座番号	　	
	　預金口座名義人名	　	
	　	
	　	支払日	　　課受付	
		　	　	
担当課控え　　

過誤納金還付支払通知書　　　　　　　　　　　整理No.　　　　　　
　		年　　　月　　　日	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

国民健康保険税(　　)
年度	税目	納税通知書番号	支払事由	
　	　	　	　	
税額	期別	納付年月日	正当額	既納額	過納額	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	
　	還付支払金額	　	

◎　上記のとおり，還付金を指定された口座に　　　　　年　　月　　日振り込みました。

◎　問い合わせ先
　　□　　　課	金融機関名	　	
	支店名	　	
	預金種目	　	口座番号	　	
	　預金口座名義人名	　	

茨城町長　　　　　　　　　　印　　

過誤納金還付通知書　　　　　　　　　　　　整理No.　　　　　　
　		年　　　月　　　日	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

国民健康保険税(　　)
年度	税目	納税通知書番号	還付事由	
　	　	　	　	
税額	期別	納付年月日	正当額	既納額	過納額	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	
　	還付金額	　	

◎　上記のとおり，過誤納により還付いたしますので，　　　　年　　月　　日までに金融機関名と口座番号を下記連絡先までご連絡ください。
　　なお，やむを得ず現金で受取を希望される方は，再度通知をいたします。

◎　連絡先

　　□　　課

茨城町長　　　　　　　　　　印