様式第4号(第5条関係)

誓約書

　排水設備指定工事店申請者及びその役員は、茨城町公共下水道条例第9条第1項第3号アからオまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。

年　　月　　日　　

申請者　　　　　　　　　　　　　　
営業所名　　　　　　　　　　　　
営業所所在地　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

　　茨城町長　あて

※　署名又は記名押印してください。