様式第14号(第13条関係)

一般廃棄物処理業
浄化槽清掃業	　許可証再交付申請書	

年　　月　　日

　　茨城町長　　　　宛

申請者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
　	(法人にあっては，主たる事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名)	　	

　　一般廃棄物処理業
　　浄化槽清掃業	許可証を	紛失
損傷	したので，茨城町廃棄物の減量及び処理に関する	
条例施行規則第13条の規定により，次のとおり許可証の再交付を申請します。

記

　1　許可年月日　　　　　　年　　　月　　　日
　2　指令番号　　　　　　第　　　　　　　号
　※　添付書類
　　　許可証(損傷したときのみとする。)