様式第16号(第14条関係)
一般廃棄物処理業
浄化槽清掃業	　事業休止届出書	

年　　月　　日

　　茨城町長　　　　宛

届出者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
　	(法人にあっては，主たる事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名)	　	

　　茨城町廃棄物の減量及び処理に関する条例施行規則第14条第2項の規定により，次の
とおり	一般廃棄物処理業
浄化槽清掃業	の休止をしたので届け出ます。	

許可年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
指令番号	　　　　　　第　　　　　　　号	
休止年月日	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
休止内容	　	
休止の理由	　	
　※　添付書類
　　　一般廃棄物処理業許可証又は浄化槽清掃業許可証