様式第3号(第9条関係)
一般廃棄物処理手数料減免申請書

年　　月　　日

　　茨城町長　　　　宛

申請者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
　	(法人にあっては，主たる事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名)	　	
電話　　(　　　　)　　

　　茨城町廃棄物の減量及び処理に関する条例第15条第3項の規定により，一般廃棄物処理手数料の減免(免除)を受けたいので，次のとおり申請します。
一般廃棄物の種類	　	
減免申請の理由	　	
期間	　　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　　年　　　月　　　日まで	
減免申請の金額	　減額　(　　　　　　　　　　円)
　免除　(　　　　　　　　　　円)	
備考