様式第9号(第11条関係)
収入申告書
茨城町長　宛　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　入居名義人氏名
電話番号　　　(　　)　　　　　	
管理番号	住宅名　
　　　　　　　　　住宅・団地　　　　　棟　　　　階　　　　　号室	
入居名義人本人及び同居家族の氏名	続 柄	生年月日	職　　業	勤 務 先 又は所 得 が 生じる場所	 過去1年間 の所得金額
(単位：円)	備　考	
個　人　番　号							
	本人	　	　	　	　	　	

	

	

	

	

　	　	　	　	　	　	　	

	

	

	

	

　	　	　	　	　	　	　	

	

	

	

	

　	　	　	　	　	　	　	

	

	

	

	

　	　	　	　	　	　	　	

	

	

	

	

　	　	　	　	　	　	　	

	

	

	

	

　	　	　	　	　	　	　	

	

	

	

	

　	　	　	　	　	　	　	

	

	

	

	

　【注意事項】
　1　太線枠の中だけ記入してください。
　2　　　　年中収入のあった方全員の，市町村長が発行する所得の証明書を添付してください。
　3　本人及び家族の方が障害者等に該当する場合は，証明する書類を添付してください。
　4　恩給，年金等のある方は，その写しを添付してください。
　(※下記の欄には記入しないでください。)
総所得	円	控除額合計	円	
控除内訳	同居者等	　　人×　　　　円＝
円	別居扶養親族	　　人×　　　　円＝
円	
	特定扶養親族	　　人×　　　　円＝
円	老人扶養親族	　　人×　　　　円＝
円	
	一般障害者	　　人×　　　　円＝
　円	特別障害者	　　人×　　　　円＝
円	
	寡婦	　　人×　　　　円＝
円	ひとり親	　　人×　　　　円＝
円