様式第10号(第11条関係)
収入額等変更認定願
　　茨城町長　宛
年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　(　　)　　　　
　　下記のとおりですので，町営住宅収入額等の変更認定をお願いします。
記
入居住宅	住宅名	町営	住宅
団地	　　　　棟　　　　階　　　　　号室	
	管理番号
第　　　　　号	現在の家賃
　　　　　　　　　　　　　　　　円	
入居者及び家族状況	続柄	氏名	個人番号	生年月日	勤務先名称	過去1年間の総収入額	所得区分	収入控除区分	
						(単位：円)		①	②	③	④	⑤	⑥	⑦	
	本人	　
　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
						　									
	　	　
　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
						　									
	　	　
　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
						　									
	　	　
　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
						　									
	　	　
　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
						　									
	　	　
　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
						　									
	　	　
　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
						　									
	　	　
　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
						　									
理由	　	
　添付書類
　　1　収入額等の変更理由を証明できる書類(住民票の写し，戸籍謄本，源泉徴収票，所得証明書，健康保険証など)を添付してください。
　注意事項
　　1　この願書は，町の承認の必要なもの又は届を要するものの場合には，その手続を完了してから提出してください。
　　2　収入控除区分欄は，次に当てはまるそれぞれの欄に〇印を記入してください。
　　　①　同居親族又は扶養親族　　②　老人扶養親族　　③　一般障害者　　④　特別障害者
　　　⑤　老年者又は寡婦　　⑥　非同居の扶養親族　　⑦　ひとり親