様式第11号(第13条関係)
町営住宅家賃(敷金)減免願
　　茨城町長　宛
年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
個人番号　　　　　　　　　　　
電話番号　　(　　)　　　　
　　下記のとおり，町営住宅家賃(敷金)の減免をお願いします。
記
入居住宅
管理番号
第　　号	住宅名	町営	住宅
団地	　　　棟　　　　階　　　　　号室	
	現在の家賃
円	敷金
円	家族数
人	
収入のある同居家族	続柄	氏名	個人番号	生年月日	月収(円)	勤務先名称及び電話番号	
	　	　		　	　	　	
	　	　		　	　	　	
	　	　		　	　	　	
	　	　		　	　	　	
減免希望額	年　　　月から
月まで	　　家賃の　　　　　に相当する額　　　　　　　　円
　　　(敷金)　　　　　　　(　　　　　　　　　円)	
減免希望期間	　　　 年　　　月から　　　　年　　　月まで　　　　箇月間	
減免希望理由	　	
　注意事項
　　提出に当たっては，裏面注意事項をよく読んでください。

(様式第11号　裏面)
添付書類
　1　当該年度の県・市町村民税納税証明書(市町村長の証明書が得られない時期の申請にあっては，前年度の証明書を添付し，後日当該年度の証明書を提出すること。)
　2　前年の源泉徴収票又は確定申告の写し及び所得証明書
　3　住民票の写し(世帯全員のもの)
　4　健康保険証又は共済組合員証
　5　家賃の領収書(過去3箇月分)
　6　生活保護法による被保護者である場合は，その証明書
　7　その他記載事項について証明できる書類