様式第13号(第16条関係)
住宅を使用しない届出
　　茨城町長　宛
年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　(　　)　　　　
　　下記のとおり，お届けします。
入居住宅	住宅名	町営	住宅
団地	　　棟　　　階　　　号室	
	管理番号　第　　　号	
使用しない家族	続柄	氏名	生年月日	勤務先	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
使用しない期間	　	
使用しない理由	　	
使用しない間の管理方法	　	
使用しない間の責任者住所・氏名	住所
氏名　　　　　　　　　　　　電話番号　　(　　)　　　	
その他