様式第15号(第18条関係)
町営住宅用途併用承認願
　　茨城町長　宛
年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　(　　)　　　　
　　下記のとおり，町営住宅の一部を住宅以外の用途に併用したいので承認願います。
記
入居住宅	住宅名	町営	住宅
団地	　　棟　　　階　　　号室	
	管理番号　第　　　号	
	入居者名	入居者数
人	
併用用途	　	
併用期間	　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
併用理由	　	
隣室承認	　棟　　階　　号室
氏名	　棟　　階　　号室
氏名	
	　棟　　階　　号室
氏名	　棟　　階　　号室
氏名	
その他	　	
　添付書類
　　併用する用途に関する証明書又はそれを証明する書類を提出してください。
　注意事項
　　「隣室承認」欄に，隣室及び上下階の承認をとってください。