様式第16号(第19条関係)
町営住宅模様替等願
　　茨城町長　宛
年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　(　　)　　　　
　　下記のとおり，模様替等をしたいので申請します。
記
入居住宅	住宅名	町営	住宅
団地	　　棟　　　階　　　号室	
	管理番号　第　　　号	
	入居者名	
模様替等の内容	　	
隣室承認	　棟　　階　　号室
氏名	　棟　　階　　号室
氏名	
	　棟　　階　　号室
氏名	　棟　　階　　号室
氏名	
その他	　	
　注意事項
　　1　模様替等の内容について，その設計図又は配置図等を裏面に記入してください。
　　2　「隣室承認」欄に，隣室及び上下階の承認をとってください。ただし，室内に設置するものについては必要ありません。

(様式第16号　裏面)
　模様替等の内容(配置図・平面図・断面図等)
配置図	
　	
平面図	断面図	
　	　	
　注意事項
　　1　工作物の寸法を正確に記入してください。
　　2　戸外に設置する工作物については，隣室及び隣地との間隔を正確に記入してください。
　　3　設置する工作物を朱書して図示してください。