様式第17号(第20条関係)
町営住宅交換願
　　茨城町長　宛
年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　(　　)　　　　
　　下記のとおり，町営住宅の交換をしたいのでお願いします。
記
入居住宅	住宅名	町営	住宅
団地	　　　棟　　　　階　　　　　号室	
	管理番号　第　　　号	
	入居者名　　　　　　　　　　　個人番号	入居者数
人	
	勤務先名称
電話番号　　　　　　(　　)	
	過去1年間の年収
(単位：円)	
交換希望住宅	1　町営	住宅
団地	　　　　　階	
	2　町営	住宅
団地	　　　　　階	
希望理由	(詳しく記入してください)	
その他	　	
　添付書類
　　所得証明書(前年の所得を記載したもの)又は前年の源泉徴収票を添付してください。