様式第19号(第24条関係)
第号
年　　月　　日
　　茨城町長　宛
事業実施主体の長　　　　　　　　　
町営住宅の社会福祉事業等への使用申請書
　　標記のことについて，茨城町営住宅条例第44条第1項の規定に基づき下記により申請します。
記
　1　使用住宅
　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
　2　使用目的
　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
　3　使用期間
　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
　4　事業実施計画の概要(過去の実績についても記載すること。)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　5　事業実施主体(法人)の概要