様式第1号(第3条，第23条関係)
町営住宅入居申込書
　　茨城町長　宛
年　　月　　日
申込者　　　　　　　　　　　
　　次のとおり相違ないので，町営住宅を申し込みます。
　　なお，この申込みに虚偽の内容があるときは，申込みを無効とされても異議を申し立ていたしません。
募集区分	　	希望住宅名	　	申込回数	回	
申込者	現住所	〒
電話番号　　(　　)　　　	
	勤務先所在地	〒
電話番号　　(　　)　　　	
区分	フリガナ
氏      名	個人番号	続柄	生年月日	年齢	勤務先	前年の
所得金額
(単位：円)	所得の種類	
申込者	　		本人	　	　	　	　	　	
申込者の親族	同居予定親族	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
	その他の扶養親族	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
現住宅の状況	住宅の種類	持家(名義人氏名：　　　　　　　・続柄：　　　)
民間住宅　民間アパート　社宅　公営住宅　公団住宅　借間　寮　その他	
	住宅に困っている理由	1　住宅以外の建物に居住している。　2　保安上危険又は衛生上有害な住宅に居住している。　3　他の世帯と同居又は世帯を分離している。　4　過密な居住環境である。(間取り　　　　)　5　立ち退き要求を受けている。　6　遠距離通勤である。　7　高い家賃を払っている。　8　家族と別居中である。9　婚約中である。　10　その他(　　　　　　　)	
世帯区分	1一般　2老人　3障害者　4母子(父子)　5生活保護　6その他(　)	
　注意　1　申込みは，1世帯1箇所に限ります。
　　　　2　「現住宅の状況」の欄は，該当する事項又は番号に○を付けてください。
　　　　3　この申込書の作成に当たっては，入居案内書をよく読んでください。

(様式第1号　裏面)
勤務先証明書
　表記の者は，当所に勤務していることを証明します。
　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　(　　　)　　　
　　　　　　名称　　　　　　　　　　　　　　　　印	
　
市町村納税証明書
納税者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　	
年度	税目	納付すべき税額
(円)	納付済税額
(円)	未納税額
(円)	未納額のうちまだ納期のきていない額　　　　　　　(円)	
　	町県民税	　	　	　	　	
　	固定資産税	　	　	　	　	
　	税	　	　	　	　	
　上記のとおり相違ないことを証明する。
　　　　年　　月　　日	
市
町
村	長　　　　　　　　　　　　　印	

(様式第1号　裏面)
※　　　　　　　　　　　　 　　　 調査
(単位：円)	
年月日	　	　	
総所得	　	　	
控除額	　	　	
差引所得額	　	　	
所得月額	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　
　　　収入のある家族全部について，入居の申込みをした日の前日から過去1箇年の源泉徴収票又は給与証明書をはり付けてください。