様式第1号(第4条関係)
排水設備等計画確認(変更)申請書
　茨城町長　宛
　	所有区分	個人　　法人　　公有	
	住宅区分	既存住宅　　新築住宅	
	旧汚水処理方法	合併浄化槽　単独浄化槽　汲み取り	
	※併用開始年月日	年　　月　　日	
	※接続支援	対象　　　対象外	
　茨城町公共下水道条例第6条の規定により申請します。	受付番号	　	受付年月日	　	
申請者	住所	　	設置場所	茨城町	
	ふりがな
氏名	
　	計画承認	年　　月　　日　	
			工事着手予定	年　　月　　日　	
	電話番号	　　　　　(　　　　)	工事完成予定	年　　月　　日　	
使用者	住所	　	完成検査	年　　月　　日　	
	ふりがな
氏名	
　	工事種類	新設　　増設　　改造　　撤去	
			使用区分	家庭用　　業務用　　併用	
	電話番号	　　　　　(　　　　)	使用水	水道水　　井戸水　　併用	
指定工事店	住所	　	使用人員	人	
			他人の土地又は排水設備を使用する場合の同意
　私所有の(　　　　　　)を使用することに同意します。
　住所
　氏名
　注：この欄については署名又は記名押印してください。	
	名称	　		
	電話番号	　　　　　(　　　　)		
	主任技術者	所属　　　登録番号　　―
　	※排水設備番号	第　　　　　　　　　　　号	
			※水道水栓番号	第　　　　　　　　　　　号	
揚水施設	排水ポンプ吐出口径　　　mm　　原動機　　　　台
	※水道確認者
　	
工種	名称	形状	数量	単位	決裁	
					課長	　	
水洗便所工事	　	　	　	　			
	　	　	　	　			
	　	　	　	　			
	　	　	　	　	課長補佐	　	
	　	　	　	　			
	　	　	　	　			
排水設備工事	　	　	　	　			
	　	　	　	　	係長	　	
	　	　	　	　			
	　	　	　	　			
	　	　	　	　			
	　	　	　	　	　係員	　	
	　	　	　	　			
	　	　	　	　			
附帯工事	　	　	　	　			
	　	　	　	　			
	　	　	　	　			
	　	　	　	　			
	　	　	　	　			
備考	　	　	　	　			
	　	　	　	　			
	　	　	　	　			
	　	　	　	　			
　1　※印は記入しないでください。　　　　　　　　　　　2　選択する枠は，文字を○で囲ってください。
　3　使用者は上水道使用者と同一の者とする。　　　　　　4　この申請書は，工事着手の7日前までに必ず提出してください。

面記号	　位置図(住宅地図を縮小し，貼付すること)　　　　　　　　	
　	排水管	
	通気管	
	公共下水道	
		
	立ち管		曲管		T字管			
	Y字管		90°Y字管		片落ち管			
	そうじ口		床排水等		トラップ			
	油脂トラップ等		中和そう		トラップます			
	汚水ます		公共汚水ます		管の交差			
	兼用大便器		公私境界線	
	隣地境界線	
		
	建物外周	
	建物間仕切り	
	洗濯流し			
	水飲器		浴槽		ロータンク			
	ハイタンク		和風大便器		洋風大便器			
	小便器		ストール小便器		洗面器			
	手洗器		料理場流し		そうじ用流し			
　※新設改造は赤実線，既設は黒点線，建物外周は太線，間切寸法線は細線で記入