様式第3号(第5条関係)

排水設備指定工事店指定(更新)申請書

年　　月　　日　　
　茨城町長　あて

　排水設備指定工事店の指定を受けたいので，茨城町公共下水道条例第8条の規定により，別紙書類を添えて申請します。
申請者	ふりがな
営業所名	　	
	ふりがな
営業所所在地	　	
	ふりがな
代表者氏名	　	電話番号	　　(　　)	
排水設備主任技術者名	登録番号　　　　　　　　　　	
添付書類	1　誓約書(様式第4号)
2　申請者の住民票の写し
3　法人の場合は定款及び登記事項証明書
4　営業所の平面図及び付近見取図
5　排水設備主任技術者証の写し
6　更新の場合は排水設備指定工事店証(様式第5号)
7　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)

町長	副町長	部長	課長	補佐	係長	係員	
　	　	　	　	　	　	　	
決定	1　指定する

2　指定しない	受付年月日	　	交付年月日	　	
		起案年月日	　	指定番号	　	
		決裁年月日