様式第8号(第10条関係)
排水設備指定工事店(廃止・休止・再開)届出書

年　　月　　日　　

　茨城町長　あて

住所　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　(　　　)　　　　　

　茨城町公共下水道条例第12条の規定により，届け出ます。
ふりがな
指定工事店名	　	
指定工事店所在地	　	
ふりがな
代表者の氏名	　	
　(廃止・休止・再開)の年月日	　	
　(廃止・休止・再開)の理由	　	
［添付書類］
1　廃止及び休止の届出については，届出書については排水設備指定工事店証(様式第5号)