様式第9号(第12条関係)
排水設備等工事完了届

年　　月　　日　　
　茨城町長　あて

届出者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　(　　　)　　　　　
　茨城町公共下水道条例第15条の規定により届け出ます。
設置場所	　	
設置区分	□　新設　　□　増設　　□　改造　　□　撤去	
指定工事店	住所	　	
	氏名	　	
確認年月日	　	
確認番号	　	
完了年月日	　	
1　工事が完了した日から5日以内に提出すること。
2　上記の期間内に提出を行わなかった場合，条例第46条第3号の罰則規定の適用となります。
町長	副町長	部長	課長	補佐	係長	係員	受付年月日	
　	　	　	　	　	　	　		
検査	年　　月　　日	検査結果	　		
	検査員氏名				
	　				
	検査済証				
	年　　月　　日				
	第　　　　　号