様式第11号(第13条関係)

除害施設設置(変更)届

年　　月　　日　　
　茨城町長　あて
届出者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　(　　　)　　　　　
　茨城町公共下水道条例第20条の規定により，除害施設設置(変更)について，次のとおり届け出ます。
設置場所	　茨城町	
設置区分	□　新設　　□　増設　　□　改造　　□　撤去	
排水設備番号	　	
施工業者名	住所	
	氏名	
着工予定日	年　月　日	完成予定日	年　月　日	
☆施設の構造	別紙のとおり	
☆汚水の処理方法	別紙のとおり	
☆汚水の量及び水質	別紙のとおり	
☆用水及び排水の系統	別紙のとおり	
上記届出を承認してよろしいか。
起案	年　　月　　日　　	受付	　	
決裁	年　　月　　日　　			
決裁	町長	副町長	部長	課長	補佐	係長	係員