様式第13号(第13条関係)

除害施設設置工事完了届

年　　月　　日　　

　茨城町長　あて

届出者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　(　　　)　　　　　

　除害施設設置工事が完了したので，茨城町公共下水道条例施行規則第13条第3項の規定により，次のとおり届け出ます。
設置場所	　茨城町	
確認年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日　　第　　　　　　号	
設置区分	□　新設　　□　増設　　□　改造　　□　撤去	
施工業者名	住所	　	
	氏名	　	
排出汚水の水量	日平均　　　　　　　立方メートル	
排出汚水の水質	別紙水質試験証明書のとおり	
使用開始日	　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
※　工事が完了した日から5日以内に提出してください。	

　上記に基づき検査を行った結果を次のとおり報告します。
町長	副町長	部長	課長	補佐	係長	係員	受付年月日	
　	　	　	　	　	　	　		
検査	年　　月　　日	検査結果	　		
	検査員氏名