様式第14号(第13条関係)
除害施設使用(開始・再開・変更・休止・廃止)届
年　　月　　日　　
　茨城町長　あて
届出者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　(　　　)　　　　　
　茨城町公共下水道条例施行規則第13条第4項の規定により，次のとおり除害施設の使用を(開始・再開・変更・休止・廃止)をしたいので届け出ます。
確認年月日	　　　　　　年　　　月　　　日　　第　　　　　　号	
設置区分	□　新設　　□　増設　　□　改造　　□　撤去	
使用(開始・再開・変更・休止・廃止)年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
使用者	住所	　	
	氏名	　	
前使用者	住所	　	
	氏名	　	
使用区分	　　□　家庭用　　　　□　業務用　　　　□　併用	
休止・廃止の場合の理由	
　上記届出を承認してよろしいか。
起案	年　　月　　日　　	受付	　	
決裁	年　　月　　日　　			
決裁	町長	副町長	部長	課長	補佐	係長	係員