様式第15号(第14条関係)
水質管理責任者選任(変更)届
年　　月　　日　　
　茨城町長　あて
届出者　　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　(　　　)　　　　　
　水質管理責任者の選任をしたいので，茨城町公共下水道条例第19条第1項の規定により届け出ます。
施設の設置場所	　	
事業所等の名称	　	
種別	特定施設　　　　　　　　　　除害施設	
水質管理責任者	氏名	
資格	証書番号　　
第　　　　号　　	
選任(変更)年月日	年　　　月　　　日	
変更の場合	前責任者	氏名
証書番号　　
第　　　　号　　	
	変更理由	　	

　上記届出を承認してよろしいか。
起案	年　　月　　日　	決裁	年　　月　　日　	
町長	副町長	部長	課長	補佐	係長	係員	受付年月日	
　	　	　	　	　	　	　		
備考