様式第17号(第16条及び第17条関係)
　	課長	課長補佐	係長	係員	受付者	
お客様番号	　	(上下水道)
(農業集落排水)	　	　	　	　	　	
排水番号	　							
　						
年　　月　　日
上下水道使用届出書
茨城町長　　宛	　	受付年月日	　	
	　		　	
施設区分	　1．上水道　　2．公共下水道　　3．農業集落排水	　	　	
　			
届出区分	施設の使用(　1．開始　　2．休止　　3．同時　　4．廃止　)
名義の変更(　5．使用者変更　)			

使用場所	　　茨城町	

1．施設の使用(開始・休止・同時・廃止)
フリガナ	　	電話番号
　(　　　)　　　―　　　―
　(　　　)　　　―　　　―	
使用者氏名	　		
開始
(予定年月日)	年　　　月　　　日　	休止
(予定年月日)	年　　　月　　　日　	
	　AM・PM　　　　　　　　：		　AM・PM　　　　　　　：	
使用水の種類	1．上水道　2．井戸水等　3．併用	世帯人数	(　　　　　　　)　人	
指針	(開栓時)	m3	(開栓者)	　	　	量水器	(口径)	mm	
	(閉栓時)	m3	(閉栓者)	　			(番号)	　	

2．名義の変更(使用者変更)　　　　　　　　　　　　　　　　　　※注1(裏面に記載)
変更理由	1．相続　　2．贈与　　3．その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
(旧)	フリガナ	　	電話番号
　(　　　)　　　―　　　―	
	氏名	　		
(新)	フリガナ	　	電話番号
　(　　　)　　　―　　　―	
	氏名	　		
			続柄	(　　　　　　　　　　　　　)	

3．申込人　　　　※(使用者と同一の場合は記入不要)
住所	　	
フリガナ	　	電話番号
　(　　　)　　　―　　　―
　(　　　)　　　―　　　―	
氏名	　		

4．料金等請求先　※(料金請求先が使用場所と異なる場合に記入)　※注2(裏面に記載)
住所	　	
フリガナ	　	電話番号
　(　　　)　　　―　　　―
　(　　　)　　　―　　　―	
氏名			

5．誓約書
　水道料金等を納入しなかったときは、給水の停止を受けても異議はありません。
　(また、同時申請の使用期間は開栓日より60日以内とします。)
　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　使用者氏名　　　　　　　　　　　　　　　	

　〔特記事項〕　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
注1　所有者変更及び受益者変更は、別途申請が必要となります。

注2　料金請求先及びお知らせ等、送付先が使用場所と異なる場合に記入して下さい。
　　　また、口座振替をご希望される場合には、別途申請が必要となります。

○供用開始区域
　　上水道　　　　(　町内全域　)
　　公共下水道　　(　長岡、前田、大戸、桜の郷、小鶴、奥谷、小堤、谷田部の各一部　)
　　農業集落排水　(　飯沼地区　　・・　飯沼、上飯沼の一部、下飯沼　)
　　　　〃　　　　(　下石崎地区　・・　長洲、遠西、台、前谷、後谷　)
　　　　〃　　　　(　涸沼南地区　・・　網掛の一部、宮ヶ崎の一部、海老沢の一部　)
　　　　〃　　　　(　逆川地区　　・・　増山、坂東、鳥羽田、城之内　)

○問合せ先
　　上水道　　　　　水道課　　　茨城町大字長岡3924番地2　　　　TEL(直通)029―292―0235
　　公共下水道　　　下水道課　　茨城町大字小堤1080番地　　　　TEL(直通)029―240―7127
　　農業集落排水　　下水道課　　茨城町大字小堤1080番地　　　　TEL(直通)029―240―7128