様式第19号(第18条関係)

公共下水道一時使用許可申請書

年　　月　　日　　

　茨城町長　あて

申請者　　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　公共下水道を一時使用したいので，茨城町公共下水道条例施行規則第18条第1項の規定により届け出ます。
　	一時使用番号　　第　　　　　　号	
設置場所	　	
使用期間	　　　　　　年　　月　　日　　から　　年　　月　　日まで	
目的又は用途	　	
使用水	□　水道水　　　　□　井戸水　　　　□併用
□　その他(　　　　　　　　　　)	
現場責任者	住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　電話	
推定排水量	(　　　　　　×　　　　日)　　　　	
使用料	□　前納払　　　　　　　　　　□　精算払	
添付書類	1　使用場所の位置図及び公図
2　配管図
3　ポンプの種類形式及び能力
4　その他町長が必要とする書類	
備考	

　上記申請のとおり許可してよろしいか。
起案	年　　月　　日　　	受付	　	
決裁	年　　月　　日　　			
町長	副町長	部長	課長	補佐	係長	係員