様式第21号(第20条関係)
計量装置設置届
年　　月　　日　　
　茨城町長　あて
届出者　　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　(　　　)　　　　　

　茨城町公共下水道条例施行規則第20条第4号の規定により，計量装置を設置しますので届け出ます。
設置場所	　	
排水設備番号	　	
設置者	住所
氏名	　	
使用者	住所
氏名	
電話　　　(　　　)　　　　	
使用水	□　水道水　　　　　□　井戸水　　　　　□　併用	
施工業者	住所
氏名	
設置理由	　	
添付書類	1　設置場所の配置図及び住宅地図
2　計量器の種類及び構造	

　上記届出を承認してよろしいか。
起案	年　　月　　日　	決裁	年　　月　　日　	
町長	副町長	部長	課長	補佐	係長	係員	受付年月日	
　	　	　	　	　	　	　		
備考