様式第22号(第21条関係)

汚水排除量申告書

年　　月　　日　　

　茨城町長　あて

申告人　　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　(　　　)　　　　　

　茨城町公共下水道条例第26条第2項の規定により申告します。
営業場所	　	
営業内容	　	
使用水の種類	□水道水　　　□井戸水　　　□併用　　　□その他(　　　　)	
申告汚水量	m3(　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで)	
算出基礎	1日最大　　　　m3，最小　　　　m3，平均　　　　m3	
※　決定汚水量	m3　　	　	

　上記のとおり決定してよろしいか。
受付年月日	認定	審査	
　	　	　	

起案	年　　月　　日	町長	副町長	部長	課長	補佐	係長	係員	
		　	　	　	　	　	　	　	
決裁	年　　月　　日