様式第23号(第23条関係)
公共下水道施設等設置許可(変更)申請書
年　　月　　日　　
　茨城町長　あて
申請者　　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　(　　　)　　　　　

　公共下水道に施設等を設置(変更)したいので，茨城町公共下水道条例第38条の規定により申請します。
設置場所	　	
設置目的又は変更理由	　	
物件の名称	　	
物件の構造	　	
設置面積	　　　　　　　　　　　　　　m2	
設置期間	　　　　　　年　　月　　日　から
　　　　　　年　　月　　日　まで	
工事の施行方法	　	
工事の時期	　	
施工者	住所	　	
	氏名	　	
添付書類	1　位置図　2　平面図　3　公図　4　構造図
5　求積図　6　その他必要とする書類	
※　申請者が法人である場合は，「住所」にはその主たる事務所の所在地を，「氏名」にはその名称及び代表者の氏名を記載すること。	

　上記申請書のとおり許可してよろしいか伺います。
起案	年　　月　　日　	決裁	年　　月　　日　	
町長	副町長	部長	課長	補佐	係長	係員	受付年月日	
　	　	　	　	　	　	　		
決定	□　許可する
□　許可しない	調査員