様式第26号(第25条関係)

公共下水道使用料軽減・免除申請書

年　　月　　日

　茨城町長　あて

申請者　住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　

電話　　　(　　)　　　　　

　茨城町公共下水道条例第44条の規定により，公共下水道使用料の軽減・免除を受けたいので申請します。
区分
※該当する方をチェックしてください。	□　軽減　　　　　　　　□　免除	
納期	　	納入通知額	円	
申請の理由(詳細に記入し事実を証する書類を添付してください。)	
受付欄	納入通知額	円	　左記のとおり
　　□　軽減・免除する
　　□　軽減・免除しない

　　　　年　　月　　日	
	軽減・免除額	円		
	差引納入額	円		

　上記のとおり決定してよろしいか。
町長	副町長	部長	課長	補佐	係長	係員