様式第27号(第25条関係)

公共下水道手数料等免除申請書

年　　月　　日　　

　茨城町長　あて

申請者　　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　(　　　)　　　　　

　茨城町公共下水道条例第44条の規定により，公共下水道手数料等の免除を受けたいので申請します。
手数料の種別	□　計画確認　　　　□　工事完了　　　　□　指定工事店登録(更新)	
納入通知番号	　	納期	年　　月	納入通知額	円	
申請の理由(詳細に記入し事実を証する書類を添付してください。)	
受付欄	納入通知額	円	　左記のとおり
　　□　免除する
　　□　免除しない
　　　　年　　月　　日	
	免除額	円		
	差引納入額	円		

　上記のとおり決定してよろしいか。
町長	副町長	部長	課長	補佐	係長	係員