様式第２号（第７条関係）

土地の埋立て等届出書
年　　月　　日　
　茨城町長　　　　　　　　宛

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては，主たる事務所の所在地，その名称及び代表者の氏名）
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　茨城町土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例（平成２７年茨城町条例第１８号）第６条の規定により届け出ます。
事業の目的	　	
事業区域の位置及び面積	住所
	面積(実測)
m2	
事業を行う期間	　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
事業に用いる土砂等を発生させる者及び発生の場所	　	
事業に用いる土砂等の数量	
m3　　　　　　　　　　	
施工管理者の氏名及び電話番号	氏名
電話番号	
添付書類	①条例第5条第3号～第5号に該当することを証する書類（許可書類等の写し及び現場写真等）
②位置図