様式第３号　（第８条第１項第１号関係）

土砂等による土地の埋立て等の規制に関する事前協議書

　　年　　月　　日
茨城町長　　　　　　　宛

　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　
　事業主　氏名　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては，主たる事務所の所在地，その名称及び代表者の氏名）
電話番号　　　　　　　　　　

　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　
工事施工者　氏名　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては，主たる事務所の所在地，その名称及び代表者の氏名）
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　茨城町土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例第７条の規定により，関係書類を添えて提出いたします。

１．　事業の種類　　　　埋立て　・　盛土　・　堆積　　事業

２．　事業区域の面積

３．　事業区域（事業を施行する場所等）

茨城町

備考　茨城町土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例施行規則第８条第１項各号に掲げる関係書類を添付すること。