様式第１２号（第９条第２項第１９号，第１５条第４項関係）

土壌調査試料採取報告書
年　　月　　日　
　茨城町長　　　　　　　　宛

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
報告者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては，主たる事務所の所在地，その名称及び代表者の氏名）
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　茨城町土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例施行規則（平成２７年茨城町規則第１８号）（第９条第２項第１９号，第１５条第４項）に規定する土壌の調査の試料を次のとおり採取したので報告します。
※該当する規則のどちらかを丸で囲む。

検体番号	　	
採取者	　	
採取年月日	　	
採取場所	　	
採取日の天候	　	
採取深度	　	
　備考　１　この報告書は，土壌調査試料を採取した者が作成すること。
２　検体番号の欄には，この報告書に係る地質分析結果証明書に記載された検体番号を記載すること。