様式第１９号（第１３条関係）
変更届出書
年　　月　　日
　　　

茨城町長　　　　　　　宛

　事業者　住所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては，主たる事務所の所在地，その名称及び代表者の氏名）
　電話番号　　　　　　　　　　　　　　

工事施工者　住所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては，主たる事務所の所在地，その名称及び代表者の氏名）
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　　下記のとおり変更したので，茨城町土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例第１１条第３項の規定により届け出ます。
記
　１　許可年月日及び許可番号　　　　　　　　年　　月　　日　　第　　　号
　２　変更内容
当初許可内容	　	
変更内容	　	
変更理由