様式第２０号（第１４条第１項関係）

土地の埋立て等着手届
年　　月　　日　
　茨城町長　　　　　　　　宛

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては，主たる事務所の所在地，その名称及び代表者の氏名）
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　茨城町土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例（平成２７年茨城町条例第１８号）による許可に係る事業に着手したので，同条例第１２条第１項の規定により，次のとおり届け出ます。
許可年月日及び許可番号	年　　　月　　　日　　  　第　　　　　　　号	
着手年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日