様式第２８号（第２０条第１項関係）
土地の埋立て等施工管理台帳
事業の許可を受けた者の氏名又は名称
事業区域の位置	　　年　　月　　日（　　）
記録者　　　　　　　　　　　　
面積　　　　　　　　　ｍ２	

　	搬入時刻	搬入車両登録番号	搬入業者の氏名又は名称	運転者氏名	数量(m3)	土砂等の積込み場所	
1	　	　	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	　	　	
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9	　	　	　	　	　	　	
10	　	　	　	　	　	　	
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12	　	　	　	　	　	　	
13	　	　	　	　	　	　	
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15	　	　	　	　	　	　	
16	　	　	　	　	　	　	
17	　	　	　	　	　	　	
18	　	　	　	　	　	　	
19	　	　	　	　	　	　	
20	　	　	　	　	　	　	

　施工作業の内容	
　その他事業の施行に必要な事項