様式第1号(第4条関係)(1)

様　　

	　	　公共下水道受益者申告書(役場保管用)	整理番号	区域No.	小番号	
			　	　	　	
		　	
		No.	所有地の所在	付番	宅地番号	地目	登記	地積(m2)	
			町・大字／小字	地番				現況		
		　	　	　	　	　	　	　	
							　		
		　	　	　	　	　	　	　	
							　		
		　	　	　	　	　	　	　	
							　		
　		　	　	　	　	　	　	　	
							　		
		　	　	　	　	　	　	　	
							　		
		　	合計地積	　	

提出期限：　　　　年　　月　　日

様式第1号(第4条関係)(2)
この用紙を役場へ提出してください。　
様　　

	　	　公共下水道受益者申告書(役場提出用)	整理番号	区域No.	小番号	
			　	　	　	
		　	
		No.	所有地の所在	付番	宅地番号	地目	登記	地積(m2)	
			町・大字／小字	地番				現況		
		　	　	　	　	　	　	　	
							　		
		　	　	　	　	　	　	　	
							　		
		　	　	　	　	　	　	　	
							　		
茨城町長　あて

①　　　　年　　　月　　　日		　	　	　	　	　	　	　	
							　		
		　	　	　	　	　	　	　	
							　		
　茨城町公共下水道受益者負担に関する条例施行規則第4条の規定により申告します。	　	合計地積	　	
　　　〒
②住所	　	上記のうち貸している土地がある場合	
		No.	⑥貸している土地	⑦借地人
住所・電話番号	⑧借地人
	フリガナ氏名	⑨納付方法	
			所在地番	地積(m2)					
③フリガナ
　
　氏名									
		　	　	　	　　　(　　　)	　	　	
④電話
　　　　　　　　(　　　　　)								
		　	　	　	　　　(　　　)	　	　	
⑤納付方法　希望の方法を○で囲んでください。
　　1　分割納付　2　一括納付　3　年度一括								
		　	　	　	　　　(　　　)	　	　	
　提出期限：　　　　年　　月　　日
　1　申告書に記載されている所有地の所在地番・地目・地積は，あらかじめ公簿から書き抜いたものです。
　2　申告のない場合には，茨城町公共下水道受益者負担に関する条例施行規則第20条の規定により，この内容で賦課されます。
　3　この申告について不明な点がありましたら，下記へお問い合せください。		　	　	　	　　　(　　　)	　	　	
		　	　	　	　　　(　　　)	　	　	
		記入上の注意
　1　土地所有者の記入する事項　①申告年月日　②住所　③氏名　④電話番号　⑤納付方法
　　　　　　　　　　　　　　　⑥貸している土地がある場合は，その所在地番・地積
　2　借地人の記入する事項……　⑦借地人住所・電話番号　⑧借地人氏名(署名又は記名押印)
　　　　　　　　　　　　　　　⑨納付方法(1　分割納付　2　一括納付　3　年度一括)
　3　賃家・アパート・貸農園・月極駐車場などは，貸している土地には当たりません。	
　茨城町　　　　部　　　課　電話　　(　　)

様式第1号(第4条関係)(3)
様　　

	　	　公共下水道受益者申告書(受益者控用)	整理番号	区域No.	小番号	
			　	　	　	
		　	
		No.	所有地の所在	付番	宅地番号	地目	登記	地積(m2)	
			町・大字／小字	地番				現況		
		　	　	　	　	　	　	　	
							　		
		　	　	　	　	　	　	　	
							　		
		　	　	　	　	　	　	　	
							　		
茨城町長　あて

①　　　　年　　　月　　　日		　	　	　	　	　	　	　	
							　		
		　	　	　	　	　	　	　	
							　		
　茨城町公共下水道受益者負担に関する条例施行規則第4条の規定により申告します。	　	合計地積	　	
　　　〒
②住所	　	上記のうち貸している土地がある場合	
		No.	⑥貸している土地	⑦借地人
住所・電話番号	⑧借地人
	フリガナ氏名	⑨納付方法	
			所在地番	地積(m2)					
③フリガナ
　
　氏名									
		　	　	　	　　　(　　　)	　	　	
④電話
　　　　　　　　　(　　　　　)								
		　	　	　	　　　(　　　)	　	　	
⑤納付方法　希望の方法を○で囲んでください。
　　1　分割納付　2　一括納付　3　年度一括								
		　	　	　	　　　(　　　)	　	　	
　提出期限：　　　　年　　月　　日
　1　申告書に記載されている所有地の所在地番・地目・地積は，あらかじめ公簿から書き抜いたものです。
　2　申告のない場合には，茨城町公共下水道受益者負担に関する条例施行規則第20条の規定により，この内容で賦課されます。
　3　この申告について不明な点がありましたら，下記へお問い合せください。		　	　	　	　　　(　　　)	　	　	
		　	　	　	　　　(　　　)	　	　	
		記入上の注意
　1　土地所有者の記入する事項　①申告年月日　②住所　③氏名　④電話番号　⑤納付方法
　　　　　　　　　　　　　　　⑥貸している土地がある場合は，その所在地番・地積
　2　借地人の記入する事項……　⑦借地人住所・電話番号　⑧借地人氏名(署名又は記名押印)
　　　　　　　　　　　　　　　⑨納付方法(1　分割納付　2　一括納付　3　年度一括)
　3　賃家・アパート・貸農園・月極駐車場などは，貸している土地には当たりません。	
　茨城町　　　　部　　　課　電話　　(　　)