様式第7号(第10条関係)
整理No.　　　　　　　　　　　
公共下水道受益者負担金過誤納金還付決議書兼領収書　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　起票

様　　　

	　	会計管理者	会計課長	部長	課長	課長補佐	係長	係	
		　	　	　	　	　	　	　	
	会計	　	
	　	科目	款	項	目	節	　	
			　	　	　	　		

年度	税目・保険料	納税(入)通知書番号	請求事由	　	
　	　	　	　		
払込税額・保険料額	請求金額		
税額・保険料額	期別	納付年月日	正当額	既納額	過納額			
	　	　	　	　	　	　		
合計	　	　	　			

上記の金額を請求します。

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

上記の金額を領収しました。
　　　　　　年　　　月　　　日
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　茨城町会計管理者　宛	金融機関名	銀行
信用金庫
信用組合
水戸農業協同組合	支店	　	
	預金種目口座番号	　		
	預金口座名義人名	(カナ)		
	　	
	支払日	　	会計課受付