様式第8号(第12条関係)
様　　　

	　公共下水道受益者負担金徴収猶予申請書	整理番号	区域No.	小番号	
		　	　	　	
	年　　月　　日　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　(　　　　　)　　　　　　　　　　　　　　	
　茨城町長　あて		

　公共下水道受益者負担金の徴収猶予を受けたいので，茨城町公共下水道受益者負担に関する条例施行規則第12条第1項の規定により申請します。
徴収猶予を受けようとする土地の内容及び事由	
町・大字／小字	地番	付番	宅地番号	現況地目	地積(m2)	事由コード	猶予率	摘要	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　(注)　1　住所・氏名・電話番号を忘れないようにしてください。
　　　　2　徴収猶予を受けようとする事由は，裏面の表(徴収猶予基準と事由コード)から該当する事由コードを記載してください。

※徴収猶予を受けようとする土地の内容の略図を記入してください。	　	公共下水道受益者負担金徴収猶予基準と事由コード	
《略図》	　	関係条項	徴収猶予の対象となるもの	猶予期間	猶予率(％)	事由コード	
		条例第7条(以下同じ)第1号	(1)　1住宅地の面積が，700m2以上所有する者について700m2を超える面積
　　　ただし実質的に連続しているとみなされるものについては，1住宅地とする。	町長が認定する期間	100％	201	
			(2)　農地等(田，畑，山林，原野等の現況にある土地をいう。)に係る土地	宅地化するまでの期間	100％	211	
		第2号	(3)　災害，盗難等により自己の所有に係る資産等の全部又は一部について損害があったもの	町長が認定する期間	100％	221	
		第3号	(4)　係争地(証拠書類のあるもの)	係争が解決するまでの期間	100％	231	
			(5)　町が借用している土地で，公共又は公用に供しているもの	町が借用している期間	100％	241	
			(6)　その他特別の事情があり，徴収猶予の必要のあるもの	町長が認定する期間	100％	251