様式第14号(第15条関係)
様　　　

	　　　公共下水道受益者負担金変更届出書	
	　	整理番号	区域No.	小番号	
		　	　	　	
	年　　　　月　　　　日　

　茨城町長　あて	
	　	異動後の新受益者	1　所有者の場合
2　権利者の場合	〒
住所	フリガナ

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	
　					
				電話番号	
	異動後の新受益者が権利者(借地等)の場合の土地所有者	〒
住所	フリガナ

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	
			電話番号	
	異動前の旧受益者	1　所有者の場合
2　権利者の場合	〒
住所	フリガナ

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	
				電話番号	
　公共下水道受益者が変更しましたので，茨城町公共下水道受益者負担に関する条例施行規則第15条の規定により，届け出ます。
町・大字／小字	地番	付番	宅地番号	現況地目	地積(m2)	異動年月日	異動理由	摘要	
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※負担する期	旧受益者
　　　　　　　年度　第　期から　　　　年度　第　期まで　計　　期	新受益者
　　　　　　　年度　第　期から　　　　年度　第　期まで　計　　期	
(注)1　※欄は記入しないでください。
　　2　異動後の新受益者及び異動前の旧受益者については，それぞれ該当する方(1　所有者の場合　2　権利者の場合)に○印を付けてください。
　　3　異動後の新受益者が権利者(借地等)の場合は，必ず土地所有者欄にも記入してください。