様式第16号(第17条関係)
様　　　

	　公共下水道受益者負担金納付代理人届	整理番号	区域No.	　	
		　	　		
	年　　月　　日　	
　茨城町長　あて	
受益者	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　(　　　　　)　　　　　　　　　　　　	
　公共下水道受益者負担金納付に関する事項を処理するため，次のとおり納付代理人を定めましたので，茨城町公共下水道受益者負担に関する条例第17条の規定により届け出ます。
納付代理人	住所	　〒	
	氏名	　フリガナ	受益者との関係	　	
		　			
			電話	　　　　(　　　　　)	
摘要	この欄は記入しないでください。	
　私は，上記のとおり，納付代理人となることを承諾しました。
　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　	納付代理人氏名	　	
※署名又は記名押印