様式第17号(第18条関係)
様　　　

	　公共下水道受益者・納付代理人住所等変更届	
	　	整理番号	区域No.	
		　	　	
	年　　　月　　　日　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　茨城町長　あて		
　次のとおり，私の住所(居所又は事務所)を変更しましたので，茨城町公共下水道受益者負担に関する条例施行規則第18条の規定により届け出ます。
区分	　　1　受益者　　　　　　　　　　2　納付代理人
※該当する方に○を付けてください　　　　	
新住所
(居所又は事務所)	　　フリガナ	
	　〒	
	　電話番号　　　　　　　　(　　　　　)	
旧住所
(居所又は事務所)	　　フリガナ	
	　〒	
	　電話番号　　　　　　　　(　　　　　)	
　※摘要	
※摘要欄は記入しないでください。