様式第2号(第5条関係)

承諾書

　茨城町水洗便所等改造資金融資斡旋及び利子補給金交付規則により、交付決定された利子補給金について、私が融資を受けた金融機関に町が直接交付することを承諾いたします。

　　　　　　年　　月　　日

　　茨城町長　あて

承諾者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　	
※　申請者本人が署名すること。