様式第1号(第5条関係)

水洗便所等改造資金融資斡旋及び利子補給金交付申請書

年　　月　　日　　

　　茨城町長　あて

申請者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　(　　)　　　　　　

連帯保証人　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　(　　)　　　　　　

　茨城町水洗便所等改造資金融資斡旋及び利子補給金交付規則第5条の規定により，融資斡旋及び利子補給金の交付を受けたいので関係書類を添えて申請します。	
融資希望額	円　　　　　　　　　　	
希望融資機関名	銀行・金庫・組合　　　　　　　支店　　	
設置場所	茨城町	
指定工事店名	　	
水洗便所等改造工事費	円　　　　　　　　　　	
排水設備確認年月日	　　　　　年　　月　　日　　　第　　　　　号	
土地・建物所有区分	　　　1　自己所有　　　　　2　借地・借家	
※　添付書類　1　排水設備等計画確認(変更)申請書
　　　　　　　2　納税証明書及び水道料納入証明書
　　　　　　　3　工事見積書
　　　　　　　4　連帯保証人の印鑑証明書
　　　　　　　5　承諾書(様式第2号)
　　　　　　　6　その他町長が認める書類
(注)　連帯保証人は，同一に生計を営んでいる方はなれません。