様式第１号（第５条関係）

茨城町結婚祝金支給申請書〔請求書〕
　　　年　　　月　　　日
茨城町長　  あて
                                             申請者住所
                                                   氏名
                                                   電話         （        ）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　配偶者住所
                                                   氏名
                                                   電話         （        ）

茨城町結婚祝金支給要綱第５条の規定により，結婚祝金の支給を受けたいので申請します。
申請者	住所		
	ふりがな
氏名		
配偶者	ふりがな
氏名		
申請額	                        円	
婚姻年月日		
振込先	銀行
信金・信組
農業協同組合	支店	１　普通口座
２　当座預金	
	口座名義（カナ）		口座番号		

（同意事項）

１．結婚祝金の受給資格の要件を審査するため，私及び配偶者の住民記録並びに町税，介護保険料，各種使用料及び各種貸付金の返済金その他町に対する債務の納付状況について調査することに同意します。
２．この申請書は，町が支給決定をした後は，茨城町結婚祝金の請求書として取り扱うことに同意します。

※調査欄（以下は，記入しないでください。）
□申請者
町住民基本台帳
記録年月日	申請
期限	添付
書類	町税	介保	その他
（　　　　　）	

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□配偶者
町住民基本台帳
記録年月日	申請
期限	添付
書類	町税	介保	その他
（　　　　　）	

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