様式第５号（第９条関係）

第　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

茨城町長　　　　　　　　　　

茨城町結婚祝金返還通知書

　　　　　　年　　月　　日に給付した結婚祝金について，茨城町結婚祝金支給要綱第９条の規定により，次のとおり返還するよう通知します。

申請者		
結婚祝金支払日	年　　　月　　　日	
返還金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
返還期限	年　　　月　　　日	
返還理由