様式第１号（第６条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　茨城町長　宛

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

茨城町地域おこし協力隊起業支援補助金交付申請書

　茨城町地域おこし協力隊起業支援補助金の交付を受けたいので，茨城町地域おこし協力隊起業支援補助金交付要綱第６条の規定により，関係書類を添えて申請します。

記

１　事業名

２　補助金交付申請額
　（１）　事業費の総額　　　　金　　　　　　　　　　円
　（２）　補助金交付申請額　　金　　　　　　　　　　円

３　添付書類
　（１）　事業（起業）計画書（様式第２号）
　（２）　収支計画書（様式第３号）
　（３）　見積書の写し又は金額を証明する書類
　（４）　その他町長が必要と認める書類