様式第５号（第８条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　茨城町長　宛

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

茨城町地域おこし協力隊起業支援補助金変更・中止承認申請書

　　　年　　月　　日付けで交付決定のあった茨城町地域おこし協力隊起業支援補助金について，下記のとおり変更・中止したいので，茨城町地域おこし協力隊起業支援補助金交付要綱第８条の規定により，下記のとおり申請します。

記

１　理由

２　変更内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
区分	変更後	変更前	
事業費の総額	　　　　　　　　円	　　　　　　　　　円	
補助金交付申請額	　　　　　　　　円	　　　　　　　　　円	

３　添付書類
　（１）　変更後の事業（起業）計画書（様式第２号）
　（２）　変更後の収支計画書（様式第３号）
　（３）　見積書の写し又は金額を証明する書類
　（４）　その他町長が必要と認める書類