様式第７号（第１０条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　茨城町長　宛

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

茨城町地域おこし協力隊起業支援補助金実績報告書

　　　年　　月　　日付け第　　号により，交付決定を受けた事業の実績について，茨城町地域おこし協力隊起業支援補助金交付要綱第１０条の規定により，下記のとおり報告します。

記

１　事業名

２　事業費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

３　補助金交付決定額と精算額
　（１）　補助金交付決定額　　　　　　　　　　　　　円
　（２）　補助金の精算額　　　　　　　　　　　　　　円

３　添付書類
　（１）　事業（起業）報告書（様式第８号）
　（２）　収支決算書（様式第９号）
　（３）　成果品
　（４）　事業に要した経費を明らかにできる書類（領収書又はこれに準ずるものの写し）
　（５）　事業の完了及び事業の内容の分かる写真
　（６）　その他町長が必要と認める書類